诊断及分型

• 重型诊断标准
  • 成人：气促（RR≥30次/min）；静息吸空气时指氧饱和度≤93%；PaO₂/FiO₂≤300mmHg（高海拔地区校正）；症状加重且肺部影像24 - 48h病灶进展＞50％
  • 儿童：持续高热超3d；气促（不同年龄段标准不同）；静息吸空气指氧饱和度≤93%；辅助呼吸；嗜睡、惊厥；拒食或喂养困难伴脱水征
• 危重型诊断标准：呼吸衰竭需机械通气；休克；合并其他器官功能衰竭需ICU监护
• 重型/危重型高危人群：大于65岁老人；有基础疾病者；免疫功能缺陷；肥胖；晚期妊娠和围生期女性；重度吸烟者
• 重型/危重型早期预警指标：低氧或呼吸窘迫加重；组织氧合指标恶化或乳酸升高；外周血淋巴细胞降低或炎症因子上升；凝血指标升高；肺部病变进展

中医病因病机及治疗原则

• 病因病机：属中医“疫病”，病因疫疠之气，重型、危重型属“变证、坏证、逆证”，病始太阴，终致阴竭阳脱
• 治疗原则：多学科联合，中西医结合、并用，早期干预，辨证论治，一人一策一方，先症而治
  • 重型：疫毒闭肺，驱邪“清”“通”，兼顾扶正，肺肠同治
  • 危重型：元气衰败，内闭外脱，救逆固脱
  • 重视关键环节中医药辨证救治

重型、危重型通用治疗方案

• 氧疗及呼吸支持治疗：选常规氧疗、经鼻高流量吸氧、无创/有创呼吸机、ECMO；PaO₂/FiO₂低于300mmHg重型患者先氧疗，无改善升级；经鼻高流量或无创通气符合条件及时启动并评价效果
• 俯卧位通气治疗：建议“应趴尽趴”，时间尽量>12h，16h以上改善氧合
• 营养支持治疗：加强评估，首选肠内营养，根据胃肠功能调整，必要时加肠外营养
• 药物治疗
  • 中医药治疗
    • 疫毒闭肺，气阴耗伤证：宣肺解毒、益气护津，推荐化湿败毒方等，高热加用安宫牛黄丸等
    • 内闭外脱证：扶正固脱，推荐生脉散等
  • 抗凝治疗：重症高危、进展快的中型及重、危型患者，无禁忌用预防剂量肝素，血栓栓塞按指南治疗
  • 免疫治疗
    • 糖皮质激素：氧合恶化、影像进展快、炎症过度激活的重、危型患者短期使用
    • IL - 6抑制剂：重型、危重型且IL - 6水平升高者试用托珠单抗
  • 抗病毒治疗
    • 奈玛特韦片/利托那韦片组合包装：发病5d内轻、中型伴重型高风险成年患者
    • 阿兹夫定片：中型成年患者
    • 莫诺拉韦胶囊：发病5d内轻、中型伴重症高风险成年患者
    • 安巴韦单抗/罗米司韦单抗注射液：轻、中型伴重型高风险成人和青少年

危重型专项治疗方案

• 危重症的呼吸支持治疗
  • 有创机械通气：符合条件及时启动
  • ECMO：符合条件尽早评估实施
  • 注意事项：及时启动治疗；注意肺保护通气；气道湿化及痰液引流；按需肺复张；ECMO期间部分患者积极俯卧位通气；儿童氧疗和通气支持策略更积极
• 危重症的循环支持治疗：合并休克患者，充分液体复苏基础上合理用血管活性药物，密切监测
• 危重症的肾脏支持治疗：合并急性肾损伤患者，纠正病因，维持平衡，符合条件启动CRRT
• 危重症3个关键环节的中医治疗方案
  • 壮热：推荐安宫牛黄丸等，用相关中药注射液
  • 腹胀：推荐宣白承气汤等
  • 厥脱：推荐独参汤加味，不同症状用不同中药注射液

特殊群体患者

• 重型或危重型妊娠患者：多学科评估继续妊娠风险，必要时终止，剖宫产首选